Povinnost zdravotní pojišťovny zajistit místní a časovou dostupnost

Zdravotním pojišťovnám stanoví povinnost zajistit svým pojištěncům místní a časovou dostupnost zdravotních služeb prostřednictvím poskytovatelů zdravotních služeb, s nimiž má uzavřené smluvní vztahy § 40 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Konkrétní lhůty vyjadřující místní a časovou dostupnost zdravotních služeb jsou stanoveny nařízením vlády č. 307/2012 Sb., o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb.

Pokud pojištěnec nemůže sehnat lékaře, měl by se obrátit na zdravotní pojišťovnu, která je povinna mu předat seznam smluvních poskytovatelů zdravotních služeb v okolí jeho bydliště, kteří přijímají nové pacienty. V první řadě by měl pacient mít možnost si sám vybrat svého poskytovatele zdravotních služeb. Pokud jej nikdo z uvedených poskytovatelů nepřijme do péče, měl by se znovu obrátit na zdravotní pojišťovnu, která mu zajistí konkrétního poskytovatele, který jej přijme. Také je možné informovat se o možnosti registrace na webových stránkách Sdružení praktických lékařů a České stomatologické komory, které uveřejňují seznamy lékařů, kteří momentálně přijímají nové pacienty.

Ke kontaktování zdravotní pojišťovny je možné využít i formulář Ministerstva zdravotnictví [1], který usnadňuje podávání stížnosti na nedostupnost zdravotních služeb. Po vyplnění formuláře se požadavek na zajištění dostupnosti zdravotních služeb automaticky odešle na konkrétní zdravotní pojišťovnu a také v kopii na Ministerstvo zdravotnictví.

Právo vybrat si poskytovatele zdravotnických služeb

Je třeba zdůraznit, že neexistuje žádná spádovost do nemocnic či zdravotnických zařízení. Každý pojištěnec má právo na svobodnou volbu poskytovatele zdravotních služeb na území České republiky, který má uzavřenou smlouvu s jeho zdravotní pojišťovnou. Má-li poskytovatel v uvedených oborech více lékařů, má pacient právo zaregistrovat se ke konkrétnímu lékaři. V případě registrujícího poskytovatele ambulantní péče v oboru všeobecné praktické lékařství, praktické lékařství pro děti a dorost, zubní lékařství a gynekologie a porodnictví může změnit poskytovatele jednou za tři měsíce (§ 11 odst. 1 písm. b zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění).

Ministerstvo zdravotnictví si klade v této souvislosti za cíl zajistit rovnoměrné rozmístění zdravotní péče po celé České republice tak, aby byla včas a místně dostupná všem pacientům. Pacient má při poskytování zdravotních služeb dále právo vyžádat si konzultační služby od jiného poskytovatele, popřípadě zdravotnického pracovníka, než který mu poskytuje zdravotní služby (§ 28 odst. 3 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách).

Poskytovatel, kterého si pacient zvolil, může odmítnout přijetí pacienta do péče pouze v zákonem stanovených případech, které vyjmenovává § 48 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. V případě nepřijetí do péče jsou zákonnými možnostmi odmítnutí:

• Kapacitní důvody (to znamená, že přijetím pacienta by bylo překročeno únosné pracovní zatížení nebo jeho přijetí brání provozní důvody, personální zabezpečení nebo technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení; překročením únosného pracovního zatížení se rozumí stav, kdy by zajištěním zdravotních služeb o tohoto pacienta došlo ke snížení úrovně kvality a bezpečnosti zdravotních služeb poskytovaných pacientům již přijatým).
• V případě praktického lékaře a praktického lékaře pro děti a dorost tehdy, pokud by vzdálenost místa pobytu pacienta neumožňovala výkon návštěvní služby.
• Pokud nejde o pojištěnce zdravotní pojišťovny, se kterou má poskytovatel uzavřenu smlouvu.

Poskytovatel nesmí odmítnout přijetí pacienta do péče, jde-li o pacienta, kterému je třeba poskytnout neodkladnou péči, jde-li o porod nebo o zdravotní služby nezbytné z hlediska ochrany veřejného zdraví nebo ochrany zdraví při práci.

Stížnosti na poskytovatele zdravotnických služeb

Pokud pacient není spokojen s poskytnutými zdravotními službami, může proti postupu poskytovatele zdravotních služeb nebo proti činnostem souvisejícím se zdravotními službami podat stížnost přímo poskytovateli zdravotních služeb, proti kterému směřuje. Nutno zdůraznit, že poskytovatel je povinen stížnost vyřídit v souladu s platnými právními předpisy a že podání stížnosti nesmí být osobě, která ji podala, na újmu. Pokud s vyřízením své stížnosti nebude pacient souhlasit, může podat stížnost na místně příslušný krajský úřad (jedná se o krajský úřad, v jehož správním obvodu je zdravotnické zařízení, v němž jsou zdravotní služby poskytovány). K tomu je třeba uvést důvody, proč není s vyřízením stížnosti ze strany poskytovatele spokojen (§ 93 a násl. zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách).

Jestliže má podezření, že lékař nepostupoval odborně nebo v souladu s etikou povolání lékaře, v takovém případě může podat stížnost na konkrétního lékaře, zubního lékaře nebo farmaceuta České lékařské komoře, České stomatologické komoře nebo České lékárnické komoře, které jsou oprávněny řešit stížnosti na výkon povolání svých členů.

Také se pojištěnec může obrátit na svoji zdravotní pojišťovnu, zejména v otázce neoprávněných úhrad za zdravotní služby.

Za pacienta může podat stížnost osoba, kterou pacient k tomuto úkonu zmocnil. V případě pacienta s omezenou svéprávností tak může učinit opatrovník. Pokud pacient zemřel, náležejí práva na podání stížnosti jeho osobám blízkým.

Pokud se pojištěnec domnívá, že všechny předchozí kroky nebyly dostatečné, má právo postupovat cestou občansko-právní žaloby.

Čekací listy

Podle nařízení vlády č. 307/2012 Sb., o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb platí, že plánované hrazené služby se poskytují ve lhůtě, která je lékařsky odůvodnitelná a vychází z objektivního lékařského posouzení současného zdravotního stavu pojištěnce, anamnézy a pravděpodobného průběhu jeho nemoci, bolestivosti nebo povahy jeho onemocnění.

V případě některých výkonů pak platí, že musí být provedeny ve lhůtě, kterou stanoví příloha č. 2 k tomuto nařízení.

O nesplnění lhůty časové dostupnosti se nejedná v případě, kdy zdravotní pojišťovna plánované zdravotní služby pojištěnci ve stanovené lhůtě zajistí, ale pojištěnec si sám zvolí jiného smluvního poskytovatele, který mu plánovanou hrazenou službu poskytne po uplynutí této lhůty.

O plánované zdravotní služby nejde je-li třeba výše uvedené zdravotní služby poskytnout jako akutní nebo neodkladnou zdravotní péči.

Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví České republiky (www.nzip.cz)